¿Qué es un granuloma de contacto?
El granuloma de contacto es una lesión del tejido (tejido de granulación) de tamaño y forma variable que suele aparecer de forma unilateral en el tercio posterior del pliegue vocal. El granuloma de contacto es tejido inflamatorio que se origina a partir de la capa de tejido conectivo denso y fibroso (pericondrio) que recubre el cartílago aritenoides. El granuloma de las cuerdas vocales tiene a menudo la forma de un cráter, resultante del golpe de las cuerdas vocales contra el lado contralateral durante la fonación.
El tamaño de los granulomas de contacto es muy variable. Además de las formas más pequeñas que solo causan síntomas leves, hay granulomas de gran tamaño en forma de globo, que no sólo causan una ronquera considerable, sino también problemas respiratorios.
Granuloma de contacto (mediano)
¿Cómo se origina un granuloma de contacto?
Un granuloma de contacto deriva casi siempre de una lesión de la mucosa y del pericondrio en la zona del cartílago aritenoides, es decir, en el tercio posterior del pliegue vocal. Este daño es frecuentemente debido a un uso excesivo de la voz, es decir, a un esfuerzo vocal crónico o agudo. Otra posible causa podría ser una disfonía hiperfuncional. También se está analizando si el reflujo laringofaríngeo (LPR) en forma de deterioro químico de la mucosa pudiera ser otra posible causa.
Los granulomas de contacto son más frecuentes los hombres; no obstante, también se encuentran casos aislados de granulomas de cuerdas vocales en las mujeres.
Además, deben tenerse en cuenta factores psicógenos como el estrés como cofactores que puedan contribuir al desarrollo de un granuloma de contacto. Estos incluyen principalmente el estrés emocional y una estructura de personalidad agresiva.
En la entrevista médica, los pacientes frecuentemente mencionan problemas relacionados con el trabajo o problemas económicos. También existen casos aislados, en los que algún cantante profesional haya desarrollado un granuloma en los pliegues vocales. Estos casos son especialmente difíciles, ya que, debido al uso intensivo de la voz para el canto, se produce un estímulo de crecimiento que a menudo hace que el tamaño del granuloma de contacto aumente. Incluso con terapias intensivas con medicamentos antirreflujo y fases de reposo vocal, resulta el tratamiento del granuloma en cantantes profesionales particularmente difícil.
Si el granuloma de contacto en un cantante alcanza un tamaño que entorpece seriamente el cierre de las cuerdas vocales y provoca una ronquera permanente, debe considerarse la cirugía como «ultima ratio» o último recurso.
Granuloma de contacto (mediano)
¿Qué molestias provoca el granuloma de contacto?
- Malestar en la zona de la laringe
- Ronquera pronunciada
- Fatiga vocal
- Molestias respiratorias (en granulomas grandes)
Los pacientes que padecen de un granuloma de contacto muchas veces informan de que sienten malestar en la zona de la laringe, como un nudo en la garganta que se denomina "sensación de globo" y que se hace notar sobre todo al tragar. Además, una ronquera más o menos pronunciada es uno de los síntomas principales.
Las molestias también pueden adquirir un carácter doloroso, y el paciente siente que tiene que hacer un esfuerzo para hablar.
Por otra parte, los pacientes frecuentemente se quejan de fatiga vocal y una calidad de voz entrecortada, causada por el cierre incompleto de los pliegues vocales. El grado de entrecortamiento de la voz, por lo general, aumenta en función del tamaño del granuloma de contacto.
En algunos casos, los granulomas de contacto pueden llegar a ser tan grandes que pueden obstruir las vías respiratorias, por lo que los pacientes se quejan de disnea y problemas de respiración.
¿Qué opciones de tratamiento existen?
- Terapia vocal
- Tratamiento con medicamentos
- Cirugía de voz (indicación limitada)
El tratamiento de un granuloma de contacto, en principio, debería seguir una estrategia de doble vía. Por un lado, se debe intentar ayudar al paciente a producir una voz más suave y a disminuir los patrones hiperfuncionales de presión vocal en el contexto de un régimen de terapia intensiva de voz, dado que los granulomas de cuerdas vocales en la mayoría de los casos son la consecuencia de un uso excesivo de la voz. Por lo tanto, se aconseja al paciente que utilice su voz lo menos posible y, si fuera necesario, que guarde un reposo vocal durante algunas semanas. Por otra parte, debe tratarse el reflujo laringofaríngeo con medicamentos, ya que, en muchas ocasiones, el reflujo laringofaríngeo contribuye al desarrollo del granuloma. Una opción sería el tratamiento con inhibidores de bomba de protones, aunque a dosis suficientemente altas.
El tratamiento de un granuloma de contacto puede tener una duración larga. Una vez que se ha formado el granuloma, suele ser difícil conseguir que, en un corto plazo de tiempo, retroceda por completo. Solo con una combinación sostenida de terapia de voz y tratamiento farmacológico, adecuadamente dosificado, se logrará el objetivo.
En principio no deben operarse los granulomas de contacto, ya que a menudo se producen recidivas. Pueden incluso reaparecer al cabo de unas pocas semanas después de la cirugía. Dado que en el caso del granuloma de contacto se trata de un tejido de granulación inflamatorio que se origina en el pericondrio, la cirugía en esa región muchas veces da lugar a lesiones aún más importantes del cartílago.
La reacción de los tejidos del cartílago lesionado durante la cirugía puede a su vez dar lugar a la formación de tejido inflamatorio en exceso con un tamaño claramente mayor que el granuloma de contacto original. Especialmente cabe alertar contra la extirpación de un granuloma de contacto mediante láser. Dado que en el tratamiento con láser se genera energía térmica, ésta puede causar daños importantes al pericondrio. Las recidivas resultantes pueden ser considerables. Por lo tanto, es importante sopesar cuidadosamente cualquier tratamiento quirúrgico de los granulomas de las cuerdas vocales.
Mitos y verdades del granuloma de contacto
Desencadenado por lesión de la mucosa en la zona de la apófisis vocal (cartílago aritenoides), el granuloma de contacto se forma a partir de la infiltración excesiva de tejido inflamatorio. Las lesiones de la mucosa pueden ser de naturaleza diversa. El uso excesivo de la voz, tos crónica, reflujo laringofaríngeo severo, así como cofactores psicógenos, juegan papeles clave en distintos niveles.
La hipótesis de que un granuloma de contacto se basa casi siempre en un trastorno psicógeno o desbalance emocional definitivamente no se corresponde con la experiencia personal del Dr. Wohlt.
Ejemplo de un caso de granuloma de contacto
Un funcionario del sindicato de trabajadores de 44 años de edad, se presentó con una ronquera que persistía durante seis meses. Su voz inicialmente solo estaba ligeramente velada. En el transcurso de los meses, sin embargo, desarrolló una ronquera significativa. Este trastorno de la voz iba acompañado de una sensación de malestar, una sensación de tener un bulto en la garganta que se manifestaba sobre todo en la deglución. Le costaba hablar, la voz se cansaba con mayor rapidez que antes, y ya no era capaz de gritar en voz alta.
El paciente no era fumador; en los últimos dos años, su labor como funcionario se ha vuelto extenuante, y solía estar asociada con una enorme carga de trabajo y a mucho estrés psicológico. Su vida familiar se veía afectada por su carga laboral y sus contactos sociales iban cayendo en el olvido.
En el examen videoestroboscópico aparecía un granuloma de contacto pronunciado en la apófisis vocal derecha, es decir, en el tercio posterior de la cuerda vocal, y se presentaba con la característica forma de cráter. El cartílago aritenoides en el lado contralateral también mostraba hiperplasia del tejido, aunque de menor importancia. Durante la producción de la voz, los pliegues vocales ya no podían cerrarse por completo, porque estaban siendo bloqueados por el granuloma de contacto.
Al paciente se le aconsejó someterse a un régimen de tratamiento de dos vías. En primer lugar, se inició una terapia intensiva de voz, dos veces por semana. El objetivo era enseñar al paciente a producir una voz más suave y aplicar menos presión al hablar. Por otro lado, el paciente recibió tratamiento con un inhibidor de bomba de protones de alta dosis. Cada dos meses, se sometía a exámenes laringológicos. Después de un resultado terapéutico inicialmente satisfactorio con un marcado retroceso del granuloma de contacto, sufrió dos meses más tarde una importante recidiva.
Se inició una terapia psicoterapéutica de apoyo; después de cuatro meses se pudo diagnosticar el retroceso completo del granuloma de contacto. Es interesante señalar que en este paciente se alcanzó el éxito gracias a la combinación de la terapia funcional de voz, la medicación antirreflujo y un tratamiento psicoterapéutico de apoyo.